[별지 제1호 서식] (94.12.31. 개정)                                                      (앞  면)

□ 신청서 □ 과세물품환입신고 및 확인 □ □ □ 서 □											처리기간
											즉 시
신고인	① 성 명(대 표 자)					② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)					④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
	⑥ 제 조 장 소 재 지					⑦ 사업자등록번호
환출자	⑧ 성 명(대 표 자)					⑨ 상 호(법 인 명)
	⑩ 환 출 장 소					⑪ 사업자 등록번호
신 고 내 용
⑫ 환입물품명		⑬ 수 량	⑭ 규 격	⑮ 단가	가격		과세표준		납부세액		적 요
반출연월일		년 월 일				환입연월일		년 월 일
환입 사유
위와 같이 과세반출된 물품이 환입되었으므로 특별소비세법 제20조 제2항의 규정에 의하여 신고하니 환입하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
제 호 위 환입사실이 상위 없음을 확인합니다. 년 월 일 □□□ 세 무 서 장 □인□ 귀하 □□□
구비서류: 없 음 ※ 위 신고서는 무료로 배부합니다.											수 수 료
											없 음

22226１58211민                                                                   210□×297□

94.12.22. 승인                                                               (신문용지 54g/□)