[별지 제12호 서식] (2000.7.1. 개정)                                                     (앞  면)

□ 미납세 □ □ 신 고 서 □ 특별소비세□ □물품반입 □ 증명신청서 □ □ 면 세 □ □ 증 명 서 □																처리기간
																5일
신고 및 신청인 (반입자)	① 성 명(대 표 자)							② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)							④ 전 화 번 호
	⑤ 주소(본점소재지)
	⑥ 반 입 장 소							⑦ 사 업 자 등 록 번 호
	⑧ 반 입 연 월 일					년 월 일		⑨ 반입증명서제출기한					년 월 일
반출자	⑩ 성 명(대 표 자)
	⑪ 상 호(법 인 명)
	⑫ 주소(본점소재지)
	⑬ 반 출 장 소							⑭ 사업자등록번호
	⑮ 반출승인번호					제 호		반출승인연월일			년 월 일
내 용
종류호별		품명		수 량	규 격		단 가		가 격	과세표준		세 율		세 액	적 요
반 입 사 유			특별소비세법 제 조 제 항 제 호
기타 참고 사항
□ 제14조 제5항 □ 위와 같이 반입하였음을 특별소비세법 □ 제17조 제2항 □ 의 규정에 의하여 신고합니다. □ 제18조 제3항 □ 년 월 일 세무서장 귀하 신고인 (서명 또는 인) 세 관 장
□ 제14조 제2항 □ 위와 같이 반입하였음을 특별소비세법 □ 제17조 제2항 □ 의 규정에 의하여 증명하여 □ 제18조 제2항 □ 주시기 바랍니다. 년 월 일 세무서장 귀하 신청인 (서명 또는 인) 세 관 장
제 호 위 반입사실에 관하여 상위없음을 증명합니다. 년 월 일 귀하 세무서장 □□□ □인□ 세 관 장 □□□
구비서류: 없 음 ※ 이 신고서·신청서는 무료로 배부합니다.																수수료
																없 음

22226１59211민                                                                   210□×297□

94.12.22. 승인                                                                (신문용지 54g/□)