[별지 제12호 서식] (2010.4.26. 개정)                                                    (앞  쪽)

개별소비세		미납세 면 세		물품 반입		신 고 서 증명신청서 증 명 서			처리기간
5일
신고 및 신청인 (반입자)	① 성 명(대 표 자)		② 주민등록번호 (법인등록번호)
③ 상 호(법 인 명)		④ 전 화 번 호
⑤ 주소(본점 소재지)
⑥ 반 입 장 소		⑦ 사 업 자 등 록 번 호
⑧ 반입 연월일	년 월 일	⑨ 반입증명서 제출기한	년 월 일
반출자	⑩ 성 명(대 표 자)
⑪ 상 호(법 인 명)
⑫ 주소(본점 소재지)
⑬ 반 출 장 소		⑭ 사업자등록번호
⑮ 반출승인번호	제 호	반출승인 연월일	년 월 일
내 용
종류호별	품명	수 량	규 격	단 가	가 격	과세표준	세 율	세 액	비고
반 입 사 유	「개별소비세법」제 조 제 항 제 호
그 밖의 참고사항
위와 같이 반입하였음을「개별소비세법」제14조 제5항, 제17조 제2항 또는 제18조 제3항에 따라 신고합니다. 년 월 일 세무서장 귀하 신고인 (서명 또는 인) 세 관 장
위와 같이 반입하였음을「개별소비세법」제14조 제2항, 제17조 제2항 및 제18조 제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 세무서장 귀하 신청인 (서명 또는 인) 세 관 장
제 호 위와 같이 반입하였음을 증명합니다. 년 월 일 귀하 세무서장 □□□ □인□ 세 관 장 □□□
구비서류: 없음 □ 이 신고서□신청서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
210□×297□ (신문용지 54g/□)

(뒤 쪽)
이	(		신고서		)		는 아래와 같이 처리됩니다.
			신청서
신청인(신고인)										처리기관
										사업장 관할 세무서장□세관장
		신청서 신고서				작성					□	접수 (납세 지원 담당부서)
				□
													□
						증명서 발급						조사□확인 (세원 관리 담당부서)
													□
												결재 (과장 전결)
													□
												승인서 작성 (세원 관리 담당부서)