[별지 제15호 서식] (2000.7.1. 개정)                                                     (앞  면)

□ 미납세 □ □ 신청서 □ 특별소비세 □ □ 반출물품멸실증명 □ □ □ 면 세 □ □ 서 □																	처리기간
																	5일
신청인	① 성 명(대 표 자)									② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)									④ 전 화 번 호
	⑤ 주소(본점소재지)
	⑥ 제조장소재지									⑦ 사업자 등록번호
⑧ 승 인 세 무 서 명						세무서
⑨ 승 인 연 월 일						년 월 일				⑩ 승 인 번 호			제 호
신 청 내 용
⑪ 종류호별			⑫ 품명	⑬ 수 량		⑭ 규 격		⑮ 단 가	가 격	과세표준		세율			세 액
반출자		성 명(대 표 자)									상 호(법인명)
		주 소(본점소재지)
멸 실 연 월 일					년 월 일
멸 실 장 소
멸 실 사 유
기 타 참 고 사 항
위와 같이 멸실하였음을 특별소비세법시행령 제21조 제2항의 규정에 의하여 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위 사실에 관하여 상위없음을 증명합니다. 년 월 일 □□□ 세무서장 □인□ □□□ 귀하
구비서류: 없 음 ※이 신청서는 무료로 배부합니다.																	수수료
																	없 음

22226１59411민                                                                  210□×297□

94.12.22. 승인                                                               (신문용지 54g/□)