[별지 제15호 서식] (2010.4.26. 개정)                                                    (앞  쪽)

개별소비세		미납세 면 세		반출물품 멸실		증명신청서 증명서			처리기간
5일
신청인	① 성 명(대 표 자)		② 주민등록번호 (법인등록번호)
③ 상 호(법 인 명)		④ 전 화 번 호
⑤ 주소(본점 소재지)
⑥ 제조장 소재지		⑦ 사업자 등록번호
⑧ 승 인 세 무 서 명	세무서
⑨ 승 인 연 월 일	년 월 일	⑩ 승 인 번 호	제 호
신 청 내 용
⑪ 종류호별	⑫ 품명	⑬ 수 량	⑭ 규 격	⑮ 단 가	가 격	과세표준	세율	세액
반출자	성 명(대 표 자)		상 호(법인명)
주 소(본점 소재지)
멸 실 연 월 일	년 월 일
멸 실 장 소
멸 실 사 유
그 밖의 참고사항
위와 같이 멸실하였음을「개별소비세법 시행령」제21조 제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위 사실에 관하여 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 □□□ 세무서장 □인□ □□□ 귀하
구비서류: 없음 □이 신청서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
210□×297□ (신문용지 54g/□)

(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						사업장 관할 세무서장
	신청서 작성						□	접수 (납세 지원 담당부서)
		□
									□
			승인서 발급					조사□확인 (세원 관리 담당부서)
									□
								결재 (과장 전결)
									□
								증명서 작성 (세원 관리 담당부서)