[별지 제21호 서식] (2010.4.26. 개정)                                          Attached Form #21

개별소비세 면세물품 판매확인서 Sales Certificate of Commodities Exempted from Selective Excise Tax														처리기간
														즉시
확 인 내 용 Details of Certification
관할 세무서 Name of District Tax Office							판매장 소재지 Sales Place 상 호 Name of Firm (법인명 Name of Corporation) 대표자 Name of President
구입자 성명 Name of Purchaser							신분증 또는 여권의 종류 Classification of Identification Card or Passport
국 적 Nationality							신분증명서번호 Identification Card No.
입국항 또는 근무처명 및 직위 Entry Port or Name of Office and Position							여권번호 Passport No.
입국 연월일 Entry Date							통과상륙허가서번호 Permission No. of Transit Landing
입국 목적 Entry Purpose							기항□상륙허가서번호 Permission No. of Call Landing
출국 예정항 및 출국일 Scheduled Departure Port and Date							출국방법 Means of Departure
판 매 사 항 Details of Sales
판매 연월일 Date of Sale	품 명 Commodities		수 량 Quantities		단 가 Unit Price($)			판매가격 Sales Amount($)		과세표준 Tax Base	세 율 Tax Rate			세 액 Tax Amount
위와 같이 구매합니다. I have purchased the above commodities. 년 월 일 서 명(Signature)
휴 대 여 부 Carry or Not		징 수 내 용(Tax collection)											그 밖의 사 항 Others
		품 명 Commodities				수 량 Quantities			세 액 Tax Amount
위와 같이 확인합니다. I certify the above contents. □□□ 년 월 일 세 관 장 □인□ □□□ Date Chief of Customs House
210□×297□ (신문용지 54g/□)