[별지 제21호 서식] (2008.2.27. 개정)                                           Attached Form #21 (2008.02.27. 개정)

개별소비세 면세물품 판매확인서 Sales Certificate of Commodities Exempted from Selective Excise Tax														처리기간
														즉 시
확 인 내 용 Details of Certification
관할세무서 Name of District Tax Office							판매장소재지 Sales Place 상 호 Name of Firm (법인명 Name of Corporation) 대표자 Name of President
구입자 성명 Name of Purchaser							신분증 또는 여권의 종류 Classification of Identification Card or Passport
국 적 Nationality							신분증명서번호 Identification Card No.
입국항 또는 근무처명 직위 Entry Port or Name of Office and Position							여권번호 Passport No.
입국연월일 Entry Date							통과상륙허가서번호 Permission No. of Transit Landing
입국목적 Entry Purpose							기항·상륙허가서번호 Permission No. of Call Landing
출국예정항 및 출국일자 Scheduled Departure Port and Date							출국방법 Means of Departure
판 매 사 항 Details of Sales
판매연월일 Date of Sale	품 명 Commodities		수 량 Quantities		단 가 Unit Price($)			판매가격 Sales Amount($)		과세표준 Tax Base	세 율 Tax Rate			세 액 Tax Amount
위와 같이 구매합니다. I have purchased the above commodities. 년 월 일 서 명(Signature)
휴 대 여 부 Carry or Not		징 수 내 용(Tax collection)											기 타 사 항 Others
		품 명 Commodities				수 량 Quantities			세 액 Tax Amount
위와 같이 확인합니다. I certify the above contents. □□□ 년 월 일 세 관 장 □인□ □□□ Date Chief of Customs House

210□□297□

(신문용지 54g/□)