[별지 제22호 서식] (2008.2.27. 개정)                                                    (앞  쪽)

□ 신청서 □ 개별소비세면세용도물품증명 □ □ □ 서 □										처리기간
										5일
신청인	① 성 명(대 표 자)				② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)				④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
신 청 내 용
⑥ 면세물품명		⑦ 수 량	⑧ 규 격	⑨ 용 도		⑩ 적 요
⑪ 면 세 근 거		법 제 조 제 항 제 호
실수요자	⑫ 성 명(대 표 자)			⑬ 주민(법인)등록번호
	⑭ 상 호(법 인 명)
	⑮ 주 소(본점소재지)
	반 입 장 소			사업자등록번호
기 타 참 고 사 항
위의 물품이 ( )에 사용할(제조용·기증되는·송부되는) 물품임을「개별소비세법 시행령」제30조 제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 장 관 귀하 신청인 (서명 또는 인) 기관장
제 호 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 장 관 □□□ 귀하 □인□ 기관장 □□□
구비서류: 없음 □ 이 신청서는 무료로 배부합니다.										수수료
										없 음

210□□297□

(신문용지 54g/□)

(뒤  쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					소관기관의 장
	신청서작성						접수 (민원봉사실)
							조사·확인 (소관기관)
		증명서 교부
							결재
							증명서작성