[별지 제22호 서식] (2010.4.26. 개정)                                                    (앞  쪽)

개별소비세 면세용도물품							증명신청서 증명서							처리기간
														5일
신청인	① 성 명(대 표 자)					② 주민등록번호 (법인등록번호)
	③ 상 호(법 인 명)					④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점 소재지)
신 청 내 용
⑥ 면세물품명		⑦ 수 량	⑧ 규 격	⑨ 용 도				⑩ 비 고
⑪ 면 세 근 거		법 제 조 제 항 제 호
실수요자	⑫ 성 명(대 표 자)			⑬ 주민등록번호 (법인등록번호)
	⑭ 상 호(법 인 명)
	⑮ 주 소(본점 소재지)
	반 입 장 소			사업자 등록번호
그 밖의 참고사항
위의 물품이 ( )에 사용할 (제조용□기증되는□송부되는) 물품임을「개별소비세법 시행령」 제30조 제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 장 관 귀하 신청인 (서명 또는 인) 기관장
제 호 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 장 관 □□□ 귀하 □인□ 기관장 □□□
구비서류: 없음 □ 이 신청서는 무료로 배부합니다.														수수료
														없 음
210□×297□ (신문용지 54g/□)

(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					소관 기관의 장
	신청서 작성					□	접수 (민원봉사실)
	□
							□
							조사□확인 (소관 기관)
		증명서 발급
							□
							결재
							□
							증명서 작성