[별지 제23호 서식] (94.12.31. 개정)                                                     (앞  면)

유류면세용도사용보고서									처리기간
									즉 시
보고자	① 성명(대 표 자)				② 주민(법인)등록번호
	③ 상호(법 인 명)				④ 전 화 번 호
	⑤ 주소(본점소재지)
사 용 내 용
⑥ 유 류 명		⑦ 수 량		⑧ 단 가		⑨ 금 액	⑩ 적 요
⑪ 사 용 장 소						⑫ 사업자등록번호
⑬ 사 용 일 자		년 월 일				⑭ 반 입 일 자	년 월 일
⑮ 사 용 용 도
□ 제33조 제1항 제4호 □ 위와 같이 당해 용도에 사용하였음을 특별소비세법시행령 □ □의 규정에 □ 제34조 제2항 제6호 □ 의하여 보고합니다. 년 월 일 보고자 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
구비서류: 없 음 ※ 이 보고서는 무료로 배부합니다.									수수료
									없 음

22226１60211일                                                                   210□×297□

93.4.16. 승인                                                                (신문용지 54g/□)