[별지 제23호 서식] (2008.2.27. 개정)

유류면세용도사용보고서									처리기간
									즉 시
보고자	① 성명(대 표 자)				② 주민(법인)등록번호
	③ 상호(법 인 명)				④ 전 화 번 호
	⑤ 주소(본점소재지)
사 용 내 용
⑥ 유 류 명		⑦ 수 량		⑧ 단 가		⑨ 금 액	⑩ 적 요
⑪ 사 용 장 소						⑫ 사업자등록번호
⑬ 사 용 일 자		년 월 일				⑭ 반 입 일 자	년 월 일
⑮ 사 용 용 도
위와 같이 해당 용도에 사용하였음을「개별소비세법 시행령」제33조 제1항 제4호에 따라 보고합니다. 년 월 일 보고자 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
구비서류: 없 음 □ 이 보고서는 무료로 배부합니다.									수수료
									없 음

210□□297□

(신문용지 54g/□)