[별지 제23호 서식] (2010.4.26. 개정)

유류 면세용도 사용보고서										처리기간
										즉시
보고자	① 성명(대 표 자)					② 주민등록번호 (법인등록번호)
	③ 상호(법 인 명)					④ 전 화 번 호
	⑤ 주소(본점 소재지)
사 용 내 용
⑥ 유 류 명			⑦ 수 량		⑧ 단 가		⑨ 금 액		⑩ 비 고
⑪ 사 용 장 소							⑫ 사업자 등록번호
⑬ 사 용 일			년 월 일				⑭ 반 입 일		년 월 일
⑮ 용 도
위와 같이 해당 용도에 사용했음을「개별소비세법 시행령」제33조 제1항 제3호에 따라 보고합니 다. 년 월 일 보고자 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
구비서류		없음 □ 이 보고서는 무료로 배부합니다.									수수료
											없음
210□×297□(신문용지 60g/□(재활용품))