[별지 제24호 서식] (2010.4.26. 개정)                                                    (앞  쪽)

유류 면세용도 사용

확인신청서

확인서

처리기간

5일

신청인

① 성명(대  표  자)

② 주민등록번호

(법인등록번호)

③ 상호(법  인  명)

④ 전   화   번   호

⑤ 주소(본점 소재지)

신    청    내    용

⑥ 유    류    명

⑦ 수     량

⑧ 단     가

⑨ 금     액

⑩ 비     고

⑪ 사  용  장  소

⑫ 사업자등록번호

⑬ 사   용   일

년      월      일

⑭ 반   입   일

년   월   일

⑮ 용        도

위와 같이 해당 용도에 사용했음을「개별소비세법 시행령」제33조 제1항 제3호에 따라 확인하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인:              (서명 또는 인)

귀하

제    호

「개별소비세법 시행령」제33조 제1항 제3호에 따라 위 사실을 확인합니다.

년     월     일

확인기관장	직인

귀하

구비서류

없음

□ 이 신청서는 무료로 배부합니다.

수수료

없음

210□×297□(신문용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					소관 기관의 장
	신청서 작성					□	접수 (민원봉사실)
	□
		확인서 발급
							□
							조사□확인
							□
							결재
							□
							확인서 작성