[별지 제24호 서식] (93.5.7. 개정)

□ 신청서□ 유류면세용도사용확인□ □ □ 서 □									처리기간
									5일
신 청 인	① 성명(대 표 자)				② 주민(법인)등록번호
	③ 상호(법 인 명)				④ 전 화 번 호
	⑤ 주소(본점소재지)
신 청 내 용
⑥ 유 류 명		⑦ 수 량		⑧ 단 가		⑨ 금 액	⑩ 적 요
⑪ 사 용 장 소						⑫ 사업자등록번호
⑬ 사 용 일 자		년 월 일				⑭ 반 입 일 자	년 월 일
⑮ 사 용 용 도
□ 제33조 제1항 제4호 □ 위와 같이 해당 용도에 사용하였음을 특별소비세법시행령 □ □의 규정에 □ 제34조 제2항 제6호 □ 의하여 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부장관 귀하
제 호 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 □□□ 부장관 □인□ □□□ 귀하
구비서류: 없 음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.										수수료
										없 음

22226１60311민                                                                   210□×297□

93.4.16. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)