[별지 제24호 서식] (2008.2.27. 개정)                                                    (앞  쪽)

□ 신청서□ 유류면세용도사용확인□ □ □ 서 □									처리기간
									5일
신 청 인	① 성명(대 표 자)				② 주민(법인)등록번호
	③ 상호(법 인 명)				④ 전 화 번 호
	⑤ 주소(본점소재지)
신 청 내 용
⑥ 유 류 명		⑦ 수 량		⑧ 단 가		⑨ 금 액	⑩ 적 요
⑪ 사 용 장 소						⑫ 사업자등록번호
⑬ 사 용 일 자		년 월 일				⑭ 반 입 일 자	년 월 일
⑮ 사 용 용 도
위와 같이 해당 용도에 사용하였음을「개별소비세법 시행령」제33조 제1항 제4호에 따라 확인 하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부장관 귀하
제 호 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 □□□ 부장관 □인□ □□□ 귀하
구비서류: 없 음 □ 이 신청서는 무료로 배부합니다.										수수료
										없 음

210□□297□

(신문용지 54g/□)

(뒤  쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					소관기관의 장
	신청서작성						접수 (민원봉사실)
		확인서 교부
							조사·확인
							결재
							확인서작성