[별지 제25호 서식] (94.12.31. 개정)                                                     (앞  면)

□ 신청서 □ 특별소비세면세물품폐기승인□ □ □ 서 □																		처리기간
																		5일
신청인 (반입자)		① 성 명(대 표 자)								② 주민(법인)등록번호
		③ 상 호(법 인 명)								④ 전 화 번 호
		⑤ 주 소(본점소재지)
		⑥ 반입 또는 설치장소								⑦ 사업자등록번호
신 청 내 용
⑧ 종류호별			⑨ 품명	⑩ 수량		⑪ 규 격			⑫ 단 가		⑬ 가 격	⑭ 과세표준			⑮ 세 율	세 액
반출자	성명 또는 상호(법인명)
	주소 또는 제조장소재지
반 입 사 유
반 입 연 월 일					년 월 일
폐 기 사 유
기 타 사 항
위의 물품을 소정 용도에 사용할 수 없으므로 특별소비세법시행령 제33조 제3항의 규정에 의하여 폐기하고자 그 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위와 같이 면세물품의 폐기를 승인합니다. 년 월 일 □□□ 세무서장 □인□ 귀하 □□□
구비서류: 없 음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.																	수수료
																	없 음

22226１60411민                                                                   210□×297□

94.12.22. 승인                                                               (신문용지 54g/□)