[별지 제25호의 4 서식] (2010.4.26. 개정)

제     호

과세유흥장소 면세지정증

주      소

(본점 소재지)

성      명

(대  표  자)

생년월일

상      호

(법  인  명)

과세유흥장소

소   재   지

사업자 등록번호

유흥음식행위

면세 대상자

「개별소비세법」제19조의 3 및 같은 법 시행령 제33조의 3 제4항에 따라 면세대상 과세유흥장소로 지정합니다.

년    월    일

세무서장	직인

210□×297□보존용지((1종) 120g/□)