[별지 제28호의 2 서식] (2010.4.26. 개정)                                                (앞  쪽)

과세물품 환입					신고 및 확인신청서 확인서										처리기간
															즉시
신고인	① 성 명(대 표 자)							② 주민등록번호 (법인등록번호)
	③ 상 호(법 인 명)							④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점 소재지)
	⑥ 제 조 장 소 재 지							⑦ 사업자 등록번호
환출자	⑧ 성 명(대 표 자)							⑨ 상 호(법 인 명)
	⑩ 환 출 장 소							⑪ 사업자 등록번호
신 고 내 용
⑫ 환입 물품명		⑬ 수 량	⑭ 규 격			⑮ 단가	가격		과세표준				납부세액		적 요
반출 연월일		년 월 일						환입 연월일				년 월 일
환입 사유
위와 같이 과세반출된 물품이 환입되었으므로「개별소비세법」제20조 제2항에 따라 신고하니 환입하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
제 호 위와 같이 환입되었음을 확인합니다. 년 월 일 □□□ 귀하 세 무 서 장 □인□ □□□
구비서류: 없 음 □ 위 신고서는 무료로 배부합니다.															수수료
															없음
210□×297□ (신문용지 54g/□)

(뒤 쪽)
이 신고서 및 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장 관할 세무서장
	신고 및 확인신청서 작성					□	접수 (납세 지원 담당부서)
□
					□
							조사□확인 (세원 관리 담당부서)
		확인서 발급
					□
							결재 (과장 전결)
					□
							확인서 작성 (세원 관리 담당부서)
□ 이 신고서 및 신청서를 제출하지 않은 경우에는「개별소비세법」제20조 제2항 제3호에 따른 세액의 환급 또는 공제를 위한 관할 세무서장의 확인을 받을 수 없습니다.