[별지 제42호 서식] (2010.4.26. 개정)                                                    (앞  쪽)

승용자동차 개별소비세 면세 반출		신고서 통보서
신 고 인 (반 출 자)	① 성 명 (대 표 자)		반 입 자	⑨ 성 명 (대 표 자)
② 상 호 (법 인 명)		⑩ 상 호 (법 인 명)
③ 주 소 (본 점 소 재 지)		⑪ 주 소 (본 점 소 재 지)
④ 주민등록번호 (법인등록번호)		⑫ 주민등록번호 (법인등록번호)
⑤ 사 업 자 등 록 번 호		⑬ 사 업 자 등 록 번 호
⑥ 전 화 번 호		⑭ 전 화 번 호
⑦ 반 출 장 소		⑮ 반 입 장 소
⑧ 반 출 연 월 일	년 월 일	자 동 차 등 록 연 월 일	년 월 일
면 세 대 상 물 품 명 세
차 종	수 량	배 기 량	반출가격	세 율	세 액	용 도
자 동 차 등 록 번 호		차 명
차 대 번 호		연 식
면 세 사 유	「개별소비세법」제 조 제 항 제 호
그 밖 의 참 고 사 항
장애등급	장애 급	자동차운전면허증 번 호		운 전 구 분	본 인 대 리
그 밖의 참고사항
「개별소비세법」제18조 제1항 및 같은 법 시행령 제19조의 3 제1항□제3항에 따라 면세 반출하였음을(면세 반출하기 위하여) 신고합니다. 년 월 일 세무서장□세관장 귀하 신고인(반출자) (서명 또는 인)
위와 같이 조건부로 면세반출하였음을 통보합니다. 년 월 일 □□□ 세무서장□세관장 □인□ □□□ 세 무 서 장 귀하
구비서류: 뒤쪽 □ 이 신고서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
210□×297□ (신문용지 54g/□)

(뒤 쪽)
구비서류	신고인 제출서류			담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신고인이 직접 제출해야 하는 서류)
	1. 장애인 증명서 사본 1부(장애인 등록증으로 확인하지 못하는 경우만 해당합니다) 2. 자동차말소사실 증명서 1부 3. 자동차매매계약서 사본 1부(동일 용도의 것으로 양도한 경우만 해당합니다)			1. 장애인등록증 사본 또는 상이등급이 적힌 국가유공자증서 사본 1부 2. 사업자등록증 1부(환자수송용 또는 영업용의 경우만 해당합니다) 3. 주민등록표 등본, 외국인등록사실 증명서, 국내거소사실 증명서 1부(장애인과 세대를 같이 하는 배우자□직계존비속□형제자매 또는 직계비속의 배우자가 운전하는 경우만 해당합니다) 4. 자동차등록증 사본 1부(제조장에서 반출하는 경우만 해당합니다)
「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인					처 리 기 관
					사업장 관할 세무서장□세관장
		신 고 서 작 성				□	접 수 (민 원 봉 사 실)
							□
							확 인 (담 당 과)
							□
							결 재 (과 장 전 결)
							□
							통 보 서 작 성 (담 당 과)
							□
							발 송 (면 세 반 출 통 보 서)
210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))