[별지 제17호 서식] (2000.12.11. 개정)
(금융□보험업)							교 육 세 집 계 부 (Ⅰ)							(신고 및 사후결정결의분)
							( 년 기분)							단 위＞원
결 재			접 수		사 업 자				□ 기분	□ 총수익금액	□ 과세제외 및 비과세수익금액	□ 과세표준 □１□	□ 세 율		□ 산출세액	가 산 세	납부할세액 □／	납부세액
과 장	주 무	담 당	일 자	번 호	□ 사업장 소재지	□ 법인명 (상호)		□ 성 명 (대표자)
． 신고접수부겸 사후결정결의 및 신고분 집계부로 사용( 법인□개인 별지). 381□×279□(인쇄용지(특) 70g/□)