[별지 제75-1호 서식]

조 사 서 (1)	. . .
1. 인적사항 소재지(주소): 법인명(상호): 대 표 자: 2. 재평가 신고사항 재 평 가 일: 직전재평가일: 신 고 일: 신고기간연장일: 3. 신고적정 여부 ○ 일부자산누락 재평가 여부 ○ 가공자산에 대한 재평가 여부 ○ 기타

210□×297□(신문용지 54g/□)