[별지 제75-5호 서식]

조 사 서 (5)
라. 재평가 토지명세
① 지 번	② 지 목	③ 면 적	④ 취득일자	⑤ 직전 재평가일	⑥ 장부가액	⑦ 개 별 공시지가	⑧ 감정 가액
계
※ 세율 3%분과 1%분을 구분하여 별지로 작성

210□×297□(신문용지 54g/□)