[별지 제76호 서식] (2000.12.11. 개정)

자 산 재 평 가  신 고 현 황

출력구분∑ 청 명∑	출력일자∑ / / 페 이 지∑ 단 위∑(천원)

① 재 평 가 기 업 명	② 업 종	③ 사 업 연 도	④ 직전재평가일	재 평 가									납 부 여 부
				⑥ 신 고 일	⑦ 과 세 표 준				⑧ 세 액				⑨ 납 부				⑩ 무 납 부
381□×279□(전자계산기록용지 70g/□)