[별지 제1호 서식] (2003.1.2. 개정)

과 세 전 적 부 심 사 청 구 서														처리기간
														30일
납세자	① 상 호 (법 인 명)						② 주민(법인)등록번호 (사업자등록번호)
	③ 성 명 (대 표 자)						④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소 (사 업 장)
⑥ 세 무조사결 과· 감 사 결 과 과세예 고·과세예고 통 지 관 서							⑦ 통지년월일 (통지 받은날)			20 . . (20 . . )
⑧ 청 구 관 련 세 액			세 목			과세대상 기 간			세 액 (수 입 금 액)			원
⑨ 청 구 내 용 및 이 유
⑩ 첨 부 서 류
⑪ 의 견 진 술 여 부			(여·부)
국세기본법 제81조의 10 및 동법시행령 제63조의 8과 과세전적부심사사무처리규정 제10조 제1호 의 규정에 의하여 위와 같이 과세전적부심사를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 세 무 서 장 귀하 지 방 국 세 청 장 귀하
⑫ 위 임 장	과세전적부심사사무처리규정 제6조의 규정에 의하여 아래 사람에게 위 청구에 관한 사항을 위임합니다. (다만, 과세전적부심사청구의 취하는 별도의 위임을 받는 경우에 한합니다)
	위 임 자 (청 구 인)	대 리 인
		구 분			성 명			사 업 장 소 재 지					전 화 번 호
	(서명 또는 날인)	□ 세무사 □ 공인회계사 □ 변호사			(서명 또는 날인)

210□×297□(일반용지 60g/□)