[별지 제1-1호 서식]

동 의 서
근거: 과세적부심사사무처리규정
납세자	주소 또는 사 업 장
	상 호		사 업 자 등 록 번 호
	성 명		주 민 등 록 번 호
세 목			세 액(수 입 금 액)
. . . 자로 결정전통지한 내용에 대하여 이의가 없으므로 과세적부심사사무처리규 정 제8조의 2의 규정에 의하여 동의서를 제출합니다. . . . 제출자 상 호 성 명 □ 세무서장 지방국세청장 귀하

210□×297□(인쇄용지 2급 60g/□)