[별지 제5호 서식]

(앞면)

납 부(할) 세 액 확 인 신 청 서

Application for Certification of Taxes Paid or Due on Korean-Source Income of Non-residents

(INFORMATION PROVIDED UNDER AUTOMATIC EXCHANGE OF INFORMATION ARRANGEMENTS)

※ (한글)표시 이외에는 영문으로 기재

정보생산국가 NAME OF ORIGINATING COUNTRY : KOREA, Republic 정보생산국가코드 CODE OF ORIGINATING COUNTRY: KR									년도 YEAR:
PART Ⅰ				소득수령자의 성명과 주소 NAME AND ADDRESS OF RECIPIENT OF INCOME
수령자(수익적 소유자) RECIPIENT(Beneficial owner)								대리인 또는 중개인(수령자가 불명인 경우) AGENT OR INTERMEDIARY (if beneficial owner not known)
1. 성명 NAME:								2. :
1 a. 거주지국 납세번호 Taxpayer Identification Number:								2 a. :
1 b. 주소 Mailing address 주소의 번지, 거리 Number and Street : 시, 도, 우편번호순 City, State, postal code : 국가 Country :								2 b. :
1 c. 거주국 국가코드 Code for residence country*: (세무서 기재사항)								2 c. :
PART Ⅱ				소득지급자의 성명과 주소 NAME AND ADDRESS OF PAYER OF INCOME
실지급자 ACTUAL PAYER								대리인 또는 중개인(지급자가 불명인 경우) AGENT OR INTERMEDIARY (if actual payer not known)
3. 성명 NAME (한글): (영문):								4. (한글): (영문):
3 a. 원천지국 납세번호 Taxpayer Identification Number:								4 a. :
3 b. 주소 Mailing address (한글): 번지, 거리 Number and Street (영문): 시, 도, 우편번호 City, state, postal code: 국가 Country(원천지국이외의 경우) :								4 b. (한글): (영문): : :
PART Ⅲ				수령자와 지급자의 유형 TYPE OF RECIPIENT AND PAYER
5 a. 수령자의 코드를 기재(뒷면 Ⅲ 참조) Enter code for type of recipient(see behind):
5 b. 지급자의 코드를 기재(뒷면 Ⅲ 참조) Enter code for type of payer(see behind):
PART Ⅳ				소득과 세액 INCOME AND TAX
소득유형(뒷면Ⅳ참조) TYPE OF INCOME (see behind)	(A)지급일 DATE OF PAYMENT**					(B)총지급액 GROSS AMOUNT PAID***		(C)원천징수율 RATE OF TAX WITHHELD(%)			(D)원천세액 AMOUNT OF TAX WITH HELD***
	일 DAY	월 MONTH			년 YEAR
	(E)환급세액(해당되는 경우) AMOUNT(if any) OF TAX REFUNDED					(F)환급일 DATE OF REFUND
						일 DAY		월 MONTH			년 YEAR
PART Ⅴ	비거주자의 기타거래 OTHER TRANSACTIONS BY THE NON-RESIDENT TAXPAYER
거래유형 및 금액(뒷면 Ⅴ 참조) Type and amount of transaction(see behind)
거래유형 TYPE OF TRANSACTION							금액 AMOUNT
비거주자 또는 외국법인에게 지급한 소득에 대한 납부한(할) 세액이 위와 같음을 확인하여 주시기 바랍니다. I hereby request the certification of taxes paid or due on the Korean-Source Income of Non-residents. 년(Year) 월(Month) 일(Day) 신청인(한글) □□□□□□ 서명 또는 인 (한글) □□□□□□□□ 세무서장 귀하(To Director of District Tax Office) Applicant Signature or Stamp
구비서류: 1. 소득수령자의 거주지국을 확인할 수 있는 서류 2. 배당소득의 경우 지급액 산출계산내역 및 감면세액계산에 관한 서류사본 3. 세액을 납부한 경우 납부영수증사본 4. 비과세, 감면의 경우 그 근거서류사본 5. 인가 또는 신고수리 관련서류 및 해당 계약서 등 사본 6. 유가증권 양도소득의 경우 매매계약서, 주식매각신고서 또는 신고확인통지서사본, 취득가액을 확인할 수 있는 서류 및 세액계산내역
상기 사실을 확인합니다. I hereby confirm the taxes paid or due on the Korean-Source Income of Non-residents. 년Year 월Month 일Day (한글) □□□□□□□□□ 세무서장 인 Director of District Tax office

210□×297□(신문용지 54g/□)

(뒷면)

Ⅲ. 수령자와 지급자의 유형별 코드 Code for type of recipient and payer

01 개인 Individual     04 법인, 조합이외의 사업조직      05 정부 및 국제기구 Government or International Organizations

02 법인 Corporation       Business organization other        06 기타(내용명시) Other(specify)

03 조합 Partnership       than corporation or partnership     07 불명 Unknown

Ⅳ. 소득유형 TYPE OF INCOME

(번호는 OECD모델조약상의 소득번호로 일련번호가 아님)

(Numbers refer to articles of the OECD model income tax convention so they are not necessary consecutive)

6. 부동산소득 Real property income

a. 농업소득 Agriculture    b. 천연자원 채취권 임대 Natural resource royalties   c. 기타부동산임대 Other leasing

7. 사업소득 Business profits

10. 배당 Dividends   a. 모법인 배당 To parent corporation    b. 기타배당 Other

11. 이자소득 Interest   a. 채권이자 On securities     b. 기타 채무이자 Other indebtedness

12. 사용료소득(천연자원 이외) Royalties(other than for natural resources)

a. 특허, 상표권 등 Patents, trademarks, etc.    b. 저작권 Copyrights     c. 기타 Other

13. 양도소득 Capital gains

14. 독립적 인적용역소득 Remuneration for independent personal services

15. 근로소득(정부용역 대가외) Wages and salaries(other than for government services)

16. 이사의 보수 Directors'fees

17. 연예인 체육인의 소득 Earnings of artists and athletes

18. 연금·위자료 등 Pensions, annuities, alimony

19. 정부용역소득 Remuneration for government services

a. 임금 Wages and salaries    b. 연금 Pensions    c. 기타 Other

21. 기타소득(내용명기) Other(specify)

Ⅴ. 비거주자의 기타거래 OTHER TRANSACTIONS BY THE NON-RESIDENT TAX PAYER

22. 거래유형 및 금액 Type and amount of transaction

a. 부동산 Real property                         취득가 Purchase price of property    양도가 Sale price of disposed of

b. 유가증권 Securities(stocks, bonds, etc)         취득가 Purchase price of property    양도가 Sale price of disposed of

c. 은행 Bank accounts                          기말잔액 Balance at end of year

d. 금전대차(담보부 등) Loans(mortgages, etc.)             대부자금 Amount of loan received or granted

e. 기타자산 Other property                               자산유형 및 취득가 Specify type and value acquired

자산유형 및 양도가 Specify type and value of disposition

* 국가코드 ISO 참조

** 혹은 해당 기간 or the applicable period

*** 외화인 경우, 사용된 통화의 ISO 통화코드 명기 If in foreign currency, indicate currency code used(ISO)

작  성  요  령

본 확인신청서의 각 난 중 문자가 기재되는 란에는 (한글)표시 외에는 영문으로 기재하여 주시기 바랍니다.

PART Ⅰ: 소득수령자가 관련사항을 기재. 왼쪽부분은 소득의 실귀속자에 관한 정보를 기재하고 오른쪽부분은

수령자가 소득의 실귀속자가 아닌 대리인, 중개인인 경우 등에 기재

1a: 수령자의 거주지국 납세번호와 한국의 사업자등록번호 등을 기재  1c: 기재하지 않음(세무서 기재사항)

PART Ⅱ: 소득지급자 관련사항을 기재. 왼쪽부분은 소득의 실지급자에 관한 정보를 기재하고 오른쪽부분은

지급자가 소득의 실지급자가 아닌 대리인, 중개인인 경우 등에 기재

3a: 지급자의 사업자등록번호 또는 고유번호를 기재

3b: 국가난에는 주소가 한국 내에 있지 않은 경우에 그 국가를 기재

PART Ⅲ: 지급자와 수령자의 유형을 뒷면 코드를 참조하여 해당 코드를 기재. 기타는 코드와 함께 재단, 신탁,

비영리법인 등 그 유형을 부기

PART Ⅳ: 소득유형난은 뒷면을 참조하여 소득번호를 기재. 본 확인신청시의 환율에 의한 원화금액을 기재.

다만, 원천징수대상 확정금액은 소득지급시점의 환율을 기준으로 한 원화금액으로 계산 납부함에 유의

PART Ⅴ: 뒷면을 참조하여 기타거래의 유형(해당 코드) 및 금액을 기재(예. 22a Purchase price $***   Sale price $***)

22a는 PartⅣ 13의 난 중 부동산양도차익이 있는 경우에 기재

22b는 PartⅣ 13의 난 중 유가증권 양도차익이 있는 경우에 기재        22c는 기재하지 않음

유의사항	유가증권 양도의 경우, 증권거래세·증여세 등 기타세의 납세의무발생시에는 이를 신고·납부하여야 합니다.