[별지 제30호 서식] (2003.9.4. 개정)

			이전가격 관련 배당□사내유보(출자 또는 대여금)□기타소득 정리부														년
근거＞국조법시행령 제16조 단위＞원
일련번호	결의일자	징수의무자				사업연도	배당□사내유보□기타소득		국외특수관계자		소득금액 변동통지		이전소득금액 반환확약서		사후관리			확 인
		주 소		상호	성명		구분	소득금액	소재국	상 호	통지 일자	자납일자 (금액)	반환 할 금액	반환 예정일	반환 금액	반환일		담 당	사무관

362□×255□(신문용지 54g/□, 1매)