[별지 제2호 서식] (2007.9.17. 개정)                                                     (앞  쪽)

등록신청서									처리기간
									·20일(전공사상당시의 소속기관 및 보훈심사위원회의 심의기간과 상이자의 신체검사소요기간을 제외한다) ·14일(무공·보국수훈자 및 4·19혁명공로자에 한한다)
국가유공자 또는	지원대상자	성명					주민등록번호		-					군별 (소속)
		입대일					계급 (직급)							군번
		전공사상 포상훈격		□전상□공상□전사 □순직□상이□사망 □포상(훈격: )					전공사상 ·포상일					전역일 (퇴직일)
신청인		국가유공자등과의 관계					성명							주민등록번호
		주소		(전화: )										상벌
유족 및 가족사항	□ 신청인 포함 □	국가유공자등 과의관계			성명			주민등록번호			학력				직업			월소득
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재산 상태		부동산						기타부동산							월평균소득액(천원)
		종류	면적(□)			평가액 (천원)		종류		규모 (단위)			평가액 (천원)
210□□297□(보존용지(1종) 70g/□)

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제6조 제1항, 동법 시행령 제8조 제1항 및 동법 시행규칙 제3조·제7조 제1항에 따라 국가유공자 등의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
접수	연 월 일			번 호		결재	담 당		주 무			과 장			(지)청장
	. . .
재 확 인 신체검사		신 청 사 유
		최 종 신체검사 결 과	일 자					(지)청장 소 견		승 인				불 승 인
			심사위원 소 견							사 유
구 비 서 류																수수료
																없 음
신청인 제출서류											담당공무원 확인사항
1.공통제출서류: 사진(3센티미터□4센티미터) 1매 2. 개별제출서류 가. 무공수훈자·보국수훈자 또는 4·19혁명공로자: 무공훈장증·보국훈장증 또는 건국포장증 사본 1통 나. 4·19혁명부상자 및 4·19혁명사망자의 유족: 4·19혁명 당시 혁명참가자가 소속하였던 단체 또는 학교의 장이 발행한 4·19혁명참가확인서와 4·19혁명으로 인하여 사망하였거나 상이를 입었음을 입증할 수 있는 서류 각 1통 다. 사실상의 배우자: 사실상의 배우자임을 입증할 수 있는 경위서 또는 증빙서류 1통 라. 부양 또는 양육한 사실이 있는 자: 부양 또는 양육사실을 입증할 수 있는 서류 1통 □제2호 가목의 제출서류는 담당 공무원 확인사항에 동의하는 경우 제출 생략											1. 호적등본 2. 주민등록표등본 3. 무공수훈자·보국수훈자 또는 4·19혁명공로자 중 사본제출이 불가능한 경우에는 행정자치부장관이 발행하는 상훈수여증명서(1통). □ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다(제2호의 경우에는 무공훈장증·보국훈장증 또는 건국포장증사본).
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)