[별지 제4호 서식] (2007.9.17. 개정)								(앞 쪽)
신상변동신고서														처리기간
														1일
보훈번호		국가유공자 등과의 관계				성명				주소
										(전화: )
변동내역	사망, 국적상실, 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때			국가유공자 등 과의 관계			성명				사유		사유의 발생 · 소멸일
	보상금 수급자 또는 선순위 유족의 변동이 있는 때
	보상정지 또는 법 적용배제의 사유가 발생한 때
	1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때			성명			행방불명일자				소재확인일자		비고
	성명 및 생년월일 등 신상변동이 있는 때			개명					기타변동
				구성명	신성명				변동 전			변동 후	변동사유
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제6조의 2에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
지방보훈청장			귀하
보훈지청장
210□□297□(보존용지(1종) 70g/□)

(뒷 쪽)
구 비 서 류			수 수 료
			없 음
신청인(대표자) 제출서류	담당공무원 확인사항
1. 사망한 때: 사망을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 국적을 상실한 때: 외국국적 취득을 증명할 수 있는 서류 1통 3. 국가유공자의 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 4. 법 제73조의 2의 규정에 해당하는 자 중 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 5. 법 제78조 제2항(법 제73조의 2 제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)에 해당하는 자가 된 때: 판결문등본 1통 6. 법 제79조 제1항 제1호 내지 제 3 호(법 제73조의 2 제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)의 1에 해당되는 자가 된 때: 판결문등본 1통 7. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 8. 성명·주소 또는 생년월일의 변동이 있는 때: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 9. 다음 순위자가 보상금을 지급받고자 하는 때: 사진(3센티미터□ 4센티미터) 1매 10. 국가유공자 또는 지원대상자의 군기록 등에 변경이 있는 때: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 11. 국가유공자를 주로 부양 또는 양육한 자: 국가유공자를 주로 부양 또는 양육 사실을 입증할 수 있는 서류 1통 12. 동 순위 유족간의 협의에 의하여 보상금을 받을 자 또는 유족등록 선순위자를 지정한 때: 보상금수급자지정서 또는 선순위유족지정서 1통 □ 제2호 내지 제4호, 제7호 및 제8호의 서류는 담당공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우에 한합니다.	1. 국적을 상실한 때: 호적등본 2. 국가유공자의 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때: 주민등록표등본 3. 법 제73조의 2에 해당하는 자 중 유족 또는 가족관계에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 때: 호적등본 4. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때: 호적등본 5. 성명·주소 또는 생년월일의 변동이 있는 때: 호적등본 또는 주민등록표등본 □ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
본인은 이건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
	자 력 정 리	전 산
		□

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리사항	신 청 인			접수 및 처리기관(부서)
				지방보훈청 또는 보훈지청(관리과)
		신 청			접 수
					기 록 정 리