[별지 제11호 서식] (2007.9.17. 개정) (앞 쪽)
□ □ 사 망 일 시 금 □ □ □ 지급신청서 □ □ 미지급보훈급여금 □											처리기간
											1일
보훈급여금을 지급 받던 자	대 상 구 분					보 훈 번 호
	성 명					주민등록번호
	주 소			(전화번호: )
	구 분			□사망 □행방불명		신상변동일자			· · ·
신청인	성 명					주민등록번호
	주 소			(전화번호: )
	보훈급여금을 받던자와의관계					보훈급여금 미지급기간			년 월부터 년 월까지
	거래은행명					계좌번호
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」제28조 제2항 및 제30조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류: 뒷쪽 참조										수수료
										없 음
접수		접수일자	접수번호		결재		담 당	주 무		과 장

(뒷  쪽)

신청인(대표자) 제출서류					담당공무원 확인사항
<사망일시금의 지급을 신청하는 경우> 1. 사망을 증명할 수 있는 서류 1통(제4조에 따른 신상변동신고시에 제출하지 아니한 경우에 한합니다) 2. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류 1통(법 제17조 제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 자로서 담당공무원 확인사항을 통하여 확인할 수 없는 경우에 한합니다) 3. 장례를 행하는 자임을 입증할 수 있는 서류 1통(법 제17조 제3항에 따른 장제를 행하는 자에 한합니다)					주민등록표등본(사망일시금의 지급을 신청하는 경우 및 보상금 또는 생활조정수당을 받을 자가 사망하여 미지급 보훈급여금의 지급을 신청하는 경우에는 법 제13조 제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 자에 한합니다). □ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
<미지급보훈급여금의 지급을 신청하는 경우> 1. 보훈급여금을 받을 자가 사망한 때 가. 사망을 증명할 수 있는 서류 1통(제4조에 따른 신상변동신고시에 제출하지 아니한 경우에 한합니다) 나. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류 1통(법 제17조 제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 자로서 담당공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우에 한합니다) 2. 보훈급여금을 받을 자가 1년 이상 계속하여 행방불명인 때 : 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통(제4조에 따른 신상변동신고시에 제출하지 아니한 경우로서 담당공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우에 한합니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				지방보훈청 또는 보훈지청
	신 청					접 수
						신 상 변 동 신 고 서 등 확 인
		지방보훈청 또는 보훈지청에서 지급				지 급 결 정
	수 령					결 재
		지정지급기관에서 지급				지 급 의 뢰

210□□297□(보존용지(1종) 70g/□)