[별지 제19호 서식] (2007.9.17. 개정)

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지정취업신청서																	처리기간
																	즉 시
신 청 인 (지 정 권 자)	성 명									주 민 등 록 번 호
	보 훈 번 호									국 가 유 공 자 와 의 관 계
	주 소									전 화 번 호
지 정 취 업 대 상 자	성 명								주 민 등 록 번 호			지 정 권 자 와 관 계
	주 소 (e-mail)									전 화 번 호 (핸 드 폰)
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제29조 제2항 및 동법 시행령 제46조에 따라 지정취업대상자를 위와 같이 지정하여 취업을 신청합니다. 년 월 일 지정권자 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
		접 수					１ ( . . . : )
구 비 서 류: 뒤 쪽 확 인																수 수 료
																없 음
□ 지정취업 대상 여부 확인결과 : □ 대상 □ 비대상
결 재			담 당					주 무			과 장				보훈(지)청장

210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤  쪽)

구 비 서 류
신청인 제출서류	담당공무원 확인사항
제적등본. 이미 보관중인 자료 또는 담당공무원 확인사항을 통하여 가족관계를 확인할 수 없는 경우에 한합니다.	호적등본. 이미 보관중인 자료로 가족관계를 확인할 수 없는 경우에 한하며, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(지정권자) (서명 또는 인)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인							접수 및 처리기관
							지방보훈청 또는 보훈지청(관리과)
		신청서 작성						접 수
								확 인
		신청결과통지						결 정
접수	접수일시					결 재	담 당		주 무		과 장
	접수번호		제 호