[별지 제1호의 5 서식] (2007.9.18. 개정)

제       호

온천전문검사기관등록증

1. 상호 또는 명칭

2. 대표자 성명            3. 주민등록번호(법인등록번호)

4. 대표자 주소

5. 영업소 소재지

6. 영업의 종류

7. 등록조건

「온천법」제7조 제1항에 따라 위와 같이 온천전문검사기관으로 등록되었음을 증명합니다.

년      월       일

행정자치부장관   [인]

210□□297□(보존용지(1종) 120g/□)