[별지 제3호 서식] (2007.9.18. 개정)                                                      (앞 쪽)

토지굴착등허가(변경허가)신청서	처리기간
5일
신청인	①성명 (법인은 명칭 및 대표자성명)		②주민등록번호
③주소 (법인은 주된 사무소소재지)	(전화 : )
④허가번호 및 연월일	허가 제 호( 년 월 일)
⑤굴착위치	시·군·구 읍·면·동 리 번지	지목
⑥내용	심도		구경		채수량	□/일
⑦공사기간	착공예정일		준공예정일
⑧시공자	면허번호		상호		대표자
⑨사유
「온천법」제12조 및 같은 법 시행령 제7조에 따라 토지굴착 등의 허가(변경허가)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류(각 1부) 1. 토지소유권자의 굴착사용동의서(타인소유 토지에 굴착하고자 하는 자에 한합니다) 2. 굴착예정지 위치를 표시한 지적도 또는 임야도	수수료
신규굴착 : 공당 6만원
증굴: 공당 3만원
3. 굴착 및 복구계획서(설계도서 첨부) □ 증굴(용출구를 확대하거나 심도를 증가하는 것)인 경우 증굴설계도서 4. 법 제12조 제3항에 따른 온천자원의 부존여부에 대한 조사결과보고서
21136-01311민 98.12.28 승인	210□□297□ (신문용지 54g/□)