[별지 제4호 서식] (2007.9.18. 개정)                                                      (앞 쪽)

동력장치설치(변경)허가신청서										처리기간
										5일
신청인	①성명 (법인은 명칭 및 대표자성명)					②주민등록번호
	③주소 (법인은 주된 사무소소재지)			(전화 : )
④설치장소		시·군·구 읍·면·동 리 번지		⑤허가번호 및 연 월 일			허가 제 호 년 월 일
⑥설치또는 변경내용		마력		용출량			□/일
⑦설치기간		착공예정일		준공예정일
⑧사유
「온천법」제14조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 동력장치설치(변경) 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류(각 1부) 1. 동력장치의 설계도서 2. 수문관측시설 명세								수수료
								설치 : 개소당 3만원 변경 : 개소당 1만5천원
21136-01411민 98.12.28 승인					210□□297□ (신문용지 54g/□)