[별지 제5호 서식] (2007.9.18. 개정)                                                      (앞 쪽)

지하수개발허가신청서											처리기간
											5일
신청인	①법인 또는 기관명
	②대표자(성명)						③주민등록번호
	④주소		(전화 : )
개발내용	⑤위치		시·군·구 읍·면·동 리 번지
	⑥면적(□)
개발시설설치내용	⑦깊이(m)		⑧직경 (□)					⑨채수계획량 (□/일)
⑩개발기간			⑪사용용도
⑫사유
「온천법」제15조 제1항 단서에 따라 지하수개발허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
<구비서류> -지하수개발지역의 위치를 표시한 지적도(1 : 1,200) : 1부									수수료
									없음
21136-01511민 98.12.28 승인				210□□297□ (신문용지 54g/□)