[별지 제9호 서식] (2007.9.18. 개정)                                                      (앞 쪽)

수질(성분)검사신청서									처리기간
									5일
신청인	①성명 (법인은 명칭 및 대표자성명)				②주민등록번호
	③주소 (법인은 주된 사무소소재지)		(전화 : )
④온천공위치		시·군·구 읍·면·동 리 번지 제 호 공	⑤토지굴착 허가번호			허가 제 호
			⑥허가연월일			년 월 일
⑦이용업소명			⑧소재지
⑨이용허가번호		허가 제 호	⑪수질검사연도
⑩연월일		년 월 일
「온천법」제19조 제1항에 따라 온천의 수질(성분)검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 : 없음							수수료
							원
21136-01711민 98.12.28 승인				210□□297□ (신문용지 54g/□)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신청인				처리기관
				시·군·구
	신청				□	접수
						□
						수질(성분) 검사
						□
	통지	□				결과