[별지 제4호 서식] (82.3.25. 개정)

지방세부과취소(변경)통지서
성 명 : 귀하 주 소 :
① 년도 월(기)분 고지번호 호관련
② 세 목	③ 고 지 세 액	④ 증 감 세 액	⑤ 차 인 세 액
계
취소(변경)사유 : 위와 같이 부과취소(변경)되었으므로 지방세법 제25조의 2의 규정에 의하여 통지합니다. 년 월 일 서울특별시(직할시)장 시장·군수 □ 구청장

2103１11A	190□×268□81.9.10. 승인	(신문용지 54g/□)