[별지 제4호 서식] (2005.2.1. 개정)

행정기관명

수신자

제  목  지방세 부과취소(변경) 통지

납세의무자	성명 (법인명)				주민등록번호 (법인등록번호)
	주소
① 년도 월(기)분 고지번호 호관련
②세 목		③고 지 세 액		④증 감 세 액			⑤차 인 세 액
계

취소(변경)사유 :

위와 같이 부과취소(변경)되었으므로 「지방세법」 제25조의2의 규정에 의하여 통지합니다.

년      월      일

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명          결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)                 접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                   /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□)