[별지 제5호 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명

수신자
제  목 납부(납입)기일 변경 고지
  
       귀하에게    년   월   일자로 고지(통지)된    년    기분    세에 대하여 다음의 사유로 「지방세법」제26조 제1항 제  호의 규정에 의하여 그 납부(납입)기한을   년  월  일로 변경하였으니 기일내에 납부하시기를 고지(통지)합니다.
납세의무자	성명
(법인명)		주민등록번호
(법인등록번호)		
납세의무자	주소		
변경사유		

 끝.

발신명의(인)
                                                                                                 
기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명
협조자(직위/직급)   서명
시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)
우        주소                                                 /홈페이지 주소
전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분
 
                        210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))