[별지 제8호의 4 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명

수신자
제  목 가산세면제(승인)통지

       「지방세법 시행령」제13조의 3 제3항의 규정에 의하여 다음과 같이 통지합니다.
납
세
자	① 성            명
  ( 법   인   명 )		② 주민등록번호
  (법인등록번호)		
납
세
자	③ 주소 또는 영업소		
 ④ 사 유 발 생 일	              년        월       일	
 ⑤ 면제하는가산세의 종류와
    금액	                가산세                    원 	
 ⑥ 면  제  사  유		
 ⑦ 면제하는 가산세에 관련하는 세목?부과연도?기분 및 세액	         세          년도      기분               원	

 끝.

발신명의(인)
                                                                                                 
기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명
협조자(직위/직급)   서명
시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)
우        주소                                                 /홈페이지 주소
전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분
 
                    210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))