[별지 제11호 서식] (2009.9.21. 개정)
발급번호 Issuance Number	지방세납세증명서 Certificate of Local Tax Payment	처리기간(즉시) This application will be processed immediately
납세자 Taxpayer	상호(법인명) Name of Corporation		사업자등록번호 Taxpayer Identification No.
성명(대표자) Name(Name of the CEO)		주민등록번호 Resident Registration No.
사업의 종류 Area of business		전화번호 Telephone No.
주소(거소) Address
현 사업장(본점)소재지 Current Business Location
5년내사업장(본점)변동상황 Former Locations in Korea during the past 5years, if any	①	③
②	④
증명서의 사용목적 Purpose of This Certi- ficate	□대금수령 To receive a payment	대금지급자 Payer
□해외이주 Emigration	□해외이주허가번호 Emigration Permission No. □해외이주허가일 년 월 일 Date of the Permission Year Month Day
□기타 Others
증명서 수량 Copies of Certificate Needed	부 Copy(Copies)
징수유예 또는 체납처분유예의 내역 Deferrals of Payments and Foreclosures
유예종류 Items of Deferrals	유예기간 Deferral Periods	과세연도 Taxed Years	세목 Taxes	납부기한 Payment Periods	세액 Tax Amounts	가산금 Penalties
지방세법 제38조의 규정에 의하여 발급일 현재 위의 징수유예액 또는 체납처분유예액을 제외하고는 다른 체납액이 없음을 증명하여 주시기 바랍니다. I hereby request you to certify that I have no delinquent taxes except for the above-mentioned deferrals of payments and foreclosures as of the issued date of this certificate, in accordance with the provision of the Article 38 of the Local Tax Act. 년 월 일 Year Month Day 신청인 (서명 또는 인) Applicant (Signature or Stamp)
□구비서류 : Attachments	①해외이주허가통지서 사본(해외이주여권발급신청의 경우) Copy of Emigration Permission Notification ②사업자등록증: 개인사업자에 한함 Taxpayer's Identification(Applicable only to non-corporations) ③법인등기부등본 Copy of Corporation Registration	수수료 Fee
없음 Free
위와 같이 증명합니다. I hereby certify that all of the information provided here is correct. 1. 증명서 유효기간: 년 월 일 Period of Validity Year Month Day 2. 유효기간을 정한 사유 : Reasons for the period of validity 년 월 일 Year Month Day
시장·군수·구청장 [인] Mayor·County chief·District chief
210mm□297mm(신문용지 54g/□)