[별지 제11호 서식] (2010.1.11. 개정)

발급번호

Issuance Number

지방세납세증명서

Certificate of Local Tax Payment

처리기간(즉시)

This application will be processed i□ediately

납세자

Taxpayer

상호(법인명)

Name of Corporation

사업자등록번호

Taxpayer Identification No.

성명(대표자)

Name(Name of the CEO)

주민등록번호

Resident Registration No.

사업의 종류

Area of business

전화번호

Telephone No.

주소(거소)

Address

현 사업장(본점)소재지

Current Business Location

5년내사업장(본점)변동상황

Former Locations in Korea during the past 5years, if any

①

③

②

④

증명서의

사용목적

Purpose of This Certi- ficate

□대금수령

To receive a payment

대금지급자

Payer

□해외이주

Emigration

□해외이주허가번호

Emigration Permission No.

□해외이주허가일        년      월      일

Date of the Permission    Year    Month    Day

□기타

Others

증명서 수량

Copies of Certificate Needed

부

Copy(Copies)

징수유예 또는 체납처분유예의 내역 Deferrals of Payments and Foreclosures

유예종류

Items of Deferrals

유예기간

Deferral Periods

과세연도

Taxed Years

세목

Taxes

납부기한

Payment Periods

세액

Tax Amounts

가산금

Penalties

「지방세법」제38조에 따라 발급일 현재 위의 징수유예액 또는 체납처분유예액을 제외하고는 다른 체납액이 없음을 증명하여 주시기 바랍니다.

I hereby request you to certify that I have no delinquent taxes except for the above-mentioned deferrals of payments and foreclosures as of the issued date of this certificate, in accordance with the provision of the Article 38 of the Local Tax Act.

년        월        일

Year     Month     Day

신청인(납세자)                       (서명 또는 인)

Applicant(Taxpayer)                   (Signature or Stamp)

구비서류 :

Attachments

신청인 제출서류

Document to be submitted by applicant

해외이주허가통지서 사본(해외이주여권발급신청의 경우) 1부

Copy of Emigration Permission Notification

담당공무원 확인사항

(아래의 사항에 대하여 부동의시 제출할 서류)

Matter to be confirmed by the official in charge (Document to be submitted in case the following matter is not agreeable)

사업자등록증(개인사업자에 한함) 1부

Taxpayer's Identification(Applicable only to non-corporations)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

Regarding the handling of this matter, I hereby agree that the official in charge may confirm the above □Matter to be confirmed by the official in charge□ through the co-use of administrative information according to Article 21-1 of「 E- Government Act」.

납세자                  (서명 또는 인)

Taxpayer               (Signature or Stamp)

위와 같이 증명합니다.

I hereby certify that all of the information provided here is correct.

1. 증명서 유효기간 :                 년       월       일

Period of Validity                 Year     Month    Day

2. 유효기간을 정한 사유 :

Reasons for the period of validity

년       월       일

Year    Month   Day

수수료

Fee

없 음

Free

시장□군수□구청장	직인

Mayor·County chief·District chief

210□□297□(미색모조 80g/□)