[별지 제12호 서식] (03.12.31. 개정)

관허사업의 허가 등 제한요구서
① 체납자의 성명 (법인명)						② 주민(법인) 등록번호
③ 주 소
체납사항	④연도	⑤기분	⑥과세번호	⑦세목	⑧본 세		⑨가산금	⑩ 체납처분비		⑪ 계
	계
⑫기타 참고사항
위의 자는 정당한 사유없이 시(군·구)의 지방세를 체납하였으므로, 지방세법 제40조 제1항 및 동법시행령 제28조 제1항의 규정에 의하여 그 업의 허가(인가·면허·등록·갱신)를 하지 아니할 것을 요구하니 조속히 조치하시고 그 결과를 회보하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시장·군수·구청장 □ 귀하

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))