[별지 제12호 서식] (82.3.25. 개정)

관허사업의 허가 등 제한요구서
① 체 납 자 의 성 명
② 주 소
체 납 된 징 수 금	③ 세 목	④ 본 세	⑤ 가 산 금	⑥ 체납처분비	⑦ 계
⑧ 기 타 참 고 사 항
위의 자는 정당한 사유없이 시(군)의 지방세를 체납하였으므로 지방세법 제40조 제1항의 규정에 의하여 그 업의 허가(인가·면허·등록갱신)를 하지 아니할 것을 요구하오니 조속 조치하시고 그 결과를 회보하여 주시기 바랍니다. . . . 시 장 군 수 □ 구 청 장 귀하

2103１19A	190□×268□

81. 9. 10. 승인	(신문용지 54g/□)