[별지 제12호 서식] (2005.2.1. 개정)

행정기관명

수신자

제  목  관허사업의 허가 등 제한 요구

체 납 자	①성 명 (법인명)		②주민등록번호 (법인등록번호)
	③주 소
그 밖의 참고사항

위의 자는 정당한 사유없이       시(군)의 지방세를 체납하였으므로 「지방세법」 제40조제1항

의 규정에 의하여 그 업의 허가(인가 · 면허 · 등록갱신)를 하지 아니할 것을 요구하오니 조속

조치하시고 그 결과를 회보하여 주시기 바랍니다.

년        월       일

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명          결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                    /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

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