[별지 제13호 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명

수신자
제  목  관허사업의 정지(허가취소) 요구
 
      아래의 자는 정당한 사유없이 3회 이상 (       도) (       시?군)의 지방세를 체납하였으므로「지방세법」제40조 제2항의 규정에 의하여 그 영업의 정지(허가 취소)를 요구하오니 지체없이 조치하시고 그 결과를 회보하여 주시기 바랍니다.
영 업 자	①성  명
(법인명)		③주민(법인)등록번호		
영 업 자	②주  소		
④영   업   장   소		
⑤영   업   종   목		
⑥그 밖의 참고사항		

 끝.

발신명의(인)
                                                                                                 
기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명          결재권자(직위/직급)   서명
협조자(직위/직급)   서명
시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)
우        주소                                                 /홈페이지 주소
전화(   )              전송(     )                    /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))