[별지 제14호 서식] (82.3.25. 개정)

□ 허가 등 제한, □ 관허사업의 □ □ 철회요구서 □ 정지, 허가취소 □
① 체 납 자 성 명
② 주 소
체 납 사 항	③ 세 목	④ 본 세	⑤ 가 산 금	⑥ 체납처분비	⑦ 계
	계
⑧ 징 수 연 월 일
위의 자가 체납하였던 ( 도) ( 시·군)의 지방세를 전액 징수하였으므로 년 월 일자로 요청한 허가 등 제한(정지·허가·취소)요구를 철회하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장 귀하

2103１21A	190□×268□

81.9.10. 승인	(신문용지 54g/□)