[별지 제14호 서식] (2005.2.1. 개정)

행정기관명

수신자

제  목  관허사업의 허가 등의 제한(정지, 취소) 철회 요구

체 납 자	①성 명 (법인명)		②주민등록번호 (법인등록번호)
	③주 소
징 수 연 월 일

위의 자가 체납하였던 (         도) (         시 · 군)의 지방세를 전액 징수하였으므로

년    월    일자로 요청한 허가 등 제한(정지 · 취소)요구를 「지방세법」 제40조제3항의 규정에 의하여 철회하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

년        월       일

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□)