[별지 제15호 서식] (95.4.28. 개정)                                                        (앞면)

지방세징수유예 등의 신청서																		처리기간
																		7일
납 세 자	□ 성 명 (법 인 명)										② 주민(법인) 등 록 번 호
	□ 주 소
납부할세액 (체납액)의 내 용	④ 연 도			□ 기 분		□ 세 목	□ 납부(납 입)기한		□ 세 액										□ 비 고
									본 세			가산금		계
징수유예 등의 구분
징수유예 등을 받고자 하는 사유
징수유예를 받고자 하는 금액							본 세			가산금						계
징수유예를 받고자 하는 기간							년 월 일부터 년 월 일까지
분납고지를 받고자 하는 금액			분 납 금 액					납부(납입)예정일					비 고
			1 회
			2 회
			3 회
담보물건
징수유예 등을 받고자 지방세법 제41조 및 동법시행령 제30조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 시장(군수·구청장) 귀하
구 비 서 류		징수유예사유를 증명하는 관계서류															수 수 료
																	없 음

21226１14911민	210□×297□

94.12.22. 승인	신문용지 54g/□