[별지 제15호 서식] (2003.12.31. 개정)                                                     (앞쪽)

징수유예 등의 신청서	처리기간
7일
신 청 인 (납 세 자)	①성 명 (법 인 명)		②주민(법인) 등록번호
③주 소
납부할 세액 (체납액)의 내 용	④연도	⑤기분	⑥과세번호	⑦세목	⑧납부(납입) 기 한	⑨세액	비 고
본 세	가산금	계
징수유예 등의 구분
징수유예 등을 받고자 하는 사유
징수유예를 받고자 하는 금액	본 세	가산금	계
징수유예를 받고자 하는 기간	년 월 일부터 년 월 일까지
분납고지를 받고자 하는 금액	분 납 금 액	납부(납입)예정일	비 고
1회
2회
3회
담보물건
징수유예 등을 받고자 지방세법 제41조 및 동법시행령 제30조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(납 세 자) (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구 비 서 류	징수유예 등의 사유를 증명하는 관계서류	수 수 료
없 음

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품)